¿Quiere conocer de antemano los costos relacionados con la salud? Nuevas herramientas lo intentan

¿Necesita tratamiento médico este año y quiere calcular los gastos de su bolsillo antes de entrar en la consulta del médico? Existe una nueva herramienta para ello, al menos para los pacientes asegurados.

A partir del 1 de enero, las aseguradoras y las empresas que ofrezcan planes de salud deberán proporcionar calculadores en línea para que los pacientes puedan obtener estimaciones detalladas de lo que deberán pagar —teniendo en cuenta las franquicias y los copagos— por una serie de servicios y medicamentos.

Se trata del último esfuerzo de un movimiento en curso para hacer posibles los precios y las comparaciones de costos por adelantado en un negocio conocido por su opacidad.

Las aseguradoras deben facilitar información acerca de los costos de 500 servicios no urgentes considerados “comprables”, lo que significa que los pacientes suelen tener tiempo para considerar sus opciones. El requisito federal se deriva de la norma de Transparencia en la Cobertura finalizada en 2020.

¿Cómo funcionará?

Los pacientes, sabiendo que necesitan un tratamiento, medicamento o servicio médico concreto, se conectan primero al calculador de costos de un sitio web ofrecido a través de su aseguradora o, en algunos casos, de su empresa. A continuación, pueden buscar la atención que necesitan por código de facturación, que muchos pacientes pueden no tener, o por una descripción general, como “reparación de articulación de rodilla” o “resonancia magnética de abdomen”. También pueden introducir el nombre de un hospital o médico o la dosis de un medicamento sobre cuyo precio buscan información.

No todos los medicamentos o servicios estarán disponibles en el primer año de despliegue de las herramientas, pero la lista de 500 artículos requerida abarca una amplia gama de servicios médicos, desde la cirugía del acné a las radiografías.

Una vez introducida la información, se supone que los calculadores producirán estimaciones en tiempo real de los gastos de bolsillo del paciente.

A partir de 2024, la obligación de las aseguradoras se ampliará a todos los medicamentos y servicios.

Estos requisitos de las herramientas de estimación se suman a otras divulgaciones de información sobre precios que entraron en vigor en los dos últimos años, que exigen a hospitales y aseguradoras que publiquen sus precios, incluidos los negociados entre ellos, junto con el costo para los pacientes que pagan en efectivo o no tienen seguro.

Aun así, algunos hospitales no cumplieron plenamente esta directiva de 2021 y los datos de las aseguradoras publicados en julio son tan voluminosos que incluso a los investigadores les resulta engorroso descargarlos y analizarlos.

Las herramientas de estimación de precios pueden ayudar a colmar esa laguna.

Las nuevas estimaciones son personalizadas y calculan el importe de la franquicia anual que aún deben los pacientes y el límite de desembolso que se aplica a su cobertura; también se indica el importe que pagaría la aseguradora si el servicio estuviera fuera de la red. Los pacientes pueden solicitar que se les entregue la información en papel, si lo prefieren a hacerlo por internet.

Las aseguradoras o empresas que no faciliten la herramienta pueden enfrentarse a multas de al menos $100 al día por cada persona afectada, lo que supone un incentivo importante para cumplir la normativa, si se hace cumplir.

Y hay advertencias: los consumidores que usen las herramientas deben estar inscritos en el plan de salud correspondiente y no hay garantía de que el costo final sea exactamente el que se muestra.

Esto se debe a que “los factores imprevistos durante el curso del tratamiento, que pueden implicar servicios o proveedores adicionales, pueden dar lugar a una mayor responsabilidad en la participación en los costos reales”, escribieron los reguladores federales al esbozar las normas.

Las aseguradoras no serán responsables de las estimaciones incorrectas.

Dado que las estimaciones de costos pueden variar con respecto al precio final, bien porque el procedimiento sea más complejo de lo inicialmente previsto, bien porque lo haya hecho un proveedor distinto en el último momento, uno de los riesgos es que “Me llegue una factura de $4,000 y me enfade porque me dijeron $3,000”, dijo Gerard Anderson, profesor de política y gestión de la salud y de salud internacional en la Escuela Bloomberg de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins.

Muchas aseguradoras ya han ofrecido versiones de herramientas de estimación de costos, pero los estudios demuestran que son usadas por un pequeño porcentaje de afiliados.

Los reguladores federales defendieron el requisito de las herramientas de estimación, escribiendo que, aunque muchas aseguradoras las habían proporcionado, la nueva norma establece parámetros específicos, que pueden ser más detallados que las versiones anteriores.

Al esbozar la regla final, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) señaló que algunas calculadoras anteriores “en el mercado solo ofrecen estimaciones de amplio rango o estimaciones promedio de los precios que usan datos históricos de reclamaciones” y no siempre incluyen información acerca de la cantidad que el paciente había acumulado hacia un deducible anual o límite de gastos de bolsillo.

La agencia dijo que la divulgación de los precios ayudará a la gente a comparar precios y, en última instancia, puede contribuir a frenar el aumento de los costos médicos.

Pero eso no es seguro

“CMS tiene un montón de gente que cree que esto tendrá un impacto significativo, pero también tienen un largo plazo de tiempo”, dijo David Brueggeman, director de salud comercial en la empresa de consultoría Guidehouse.

A corto plazo, los resultados pueden ser más difíciles de ver.

“La mayoría de los pacientes no están usando en masa estas herramientas”, dijo el doctor Ateev Mehrotra, profesor de política de la salud de la Facultad de Medicina de Harvard.

Hay muchas razones, dijo, entre ellas el escaso incentivo financiero si se enfrentan al mismo copago en dólares tanto si van a un centro muy caro como a uno menos caro. Una forma mejor de conseguir que los pacientes se pasen a proveedores más baratos es crear niveles de precios, recompensando con copagos más bajos a los pacientes que busquen los proveedores más rentables.

Mehrotra se mostró escéptico ante la posibilidad de que las herramientas de estimación de costos por sí solas puedan hacer mucho para frenar el aumento de los precios médicos. Tiene más esperanzas en que, con el tiempo, el requisito de que los hospitales y las aseguradoras publiquen todos sus precios negociados contribuirá a frenar los costos, al mostrar cuáles son los proveedores más caros y qué aseguradoras negocian las mejores tarifas.

Aun así, las herramientas de estimación de costos podrían ser útiles para el creciente número de personas con planes de salud con deducibles elevados que pagan directamente de su bolsillo gran parte de la asistencia de salud antes de alcanzar ese deducible. Durante ese periodo, algunos pueden ahorrar mucho si comparan precios.

Estas franquicias añaden “presión sobre los consumidores para que compren en función del precio”, dijo Brueggeman, de Guidehouse. “Si realmente lo están haciendo, es algo que está en debate”.

KHN (Kaiser Health News) es una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos de KFF (Kaiser Family Foundation). KFF es una organización sin ánimo de lucro que proporciona información sobre temas de salud a la nación. ©2023 Kaiser Health News. Distribuido por Tribune Content Agency, LLC.

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Esta historia fue publicada originalmente el 10 de enero de 2023, 5:50 p. m. with the headline "¿Quiere conocer de antemano los costos relacionados con la salud? Nuevas herramientas lo intentan."